ЗАЯВКА
на заключение соглашения об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития, создаваемой на территории монопрофильного муниципального образования Губкинский городской округ

___________________________________________________________
Наименование юридического лица, индивидуальный предприниматель
зарегистрированный и осуществляющий свою деятельность исключительно на территории муниципального образования Губкинский городской округ,
в лице____________________________________, действующего на основании 
                   (должность, ФИО)

______________________________, направляю заявку на заключение соглашения
           (наименование документа)

об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития «Губкинский городской округ» и подтверждаю намерение реализовать инвестиционный проект, отвечающий требованиям Федерального закона от 29 декабря 2014 года № 473-ФЗ «О территориях опережающего социально-экономического развития в Российской Федерации», постановления Правительства Российской Федерации от 22 июня 2015 г. № 614»Об особенностях создания территорий опережающего социально-экономического развития на территориях монопрофильных муниципальных образований Российской Федерации (моногородов)» и постановления Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2017 г. № 494 «О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 22 июня 2015 г. №614».

Информация о заявителе:
п/п	Вопрос	Ответ	
1	Наименование юридического лица или ФИО Физического лица:		
2	Адрес (индекс, город, улица, дом)		
3	Контактный телефон:		
4	E-mail		
5	Ф.И.О. Руководителя  		
6	Ф.И.О. контактного лица (представителя)		
7	Основной вид деятельности потенциального инвестора		
8	В какой  отрасли Вы планируете реализовать инвестиционный проект 		
9	Краткий обзор проекта		
10	Суть проекта		
11	Основные требования к  инвестиционной площадке		
11.1	Площадь земельного участка		
11.2	Расположение земельного участка		
11.3	Необходимые коммуникации и объемы потребности		
11.4	Другое		
12	Ориентировочная стоимость (финансовая оценка)  проекта		
13	Формы инвестирования (условия участия инвестора)		
11	Срок реализации от начала строительства до выпуска продукции		
12	Минимальное количество возможных вновь созданных рабочих мест 		

Информация об инвестиционном проекте:
1.	Название проекта		
2.	Сумма проекта, млн.руб., всего

		объем инвестиций, необходимых для реализации проекта, укажите в том числе объем вложенных в проект средств	
3.	Участники проекта	
	
		роли и порядок  взаимодействия в ходе реализации проекта, причины заинтересованности в проекте, наличие опыта работы в отрасли, иная существенная информация о проекте	
4.	Инвесторы проекта 	
	
		укажите, с кем есть договоренности о финансировании проекта (если имеются), какая структура финансирования проекта планируется	
		укажите расположение основных производственных объектов	
5.	Сроки реализации, годы

	начало, окончание инвестиционной стадии проекта	
6.	Обоснование необходимости для инвестиционного проекта инфраструктуры (выполнения мероприятий КИП), создаваемой за счет средств бюджетов всех уровней		
7.	Наличие оформленных решений в отношении собственности земельных участков под строительство инвестиционного объекта	
	
		номер, дата, если объекты в собственности,
номера договоров аренды и т.п., если право собственности не оформлено	
8.	Наличие проектно-сметной документации  (ПСД) по проекту 	
	
		номер, дата
если нет, укажите график выполнения (ПСД)	
9.	Наличие заключения гос. экспертизы по проекту 	
	
		номер, дата, если имеется, либо укажите ориентировочный срок получения, либо укажите, что гос.экспертиза не нужна	
10.	Наличие разрешения на строительство	
	
		номер, дата	
11.	Наличие инвестиционных меморандумов администрации с потенциальными инициаторами проектов (номер и дата)

		номер и дата
соглашения о намерениях реализации проекта  и т.п.) с администрацией на территории реализации проекта (При наличии документа, необходимо приложить к анкете скан. копию)	
12.	Краткое описание бизнес-плана	1.цель проекта:	
		2.потребители продукции (маркетинговый план):

потенциальный объем рынка, барьеры входа в рынок, наличие сезонности спроса и предложения, основные каналы продаж и методы стимулирования рынка, принципы ценообразования, либо анализ потребности основного заказчика	
		3. поставщики
	
13.	Основные этапы реализации	1.закупка и поставка оборудования, строительство (реконструкция) объектов и т.п.

	
		укажите перечень инвестиционных мероприятий по проекту	
		2.запуск производства
	
		укажите, на какую дату (период) запланирован выпуск первой партии (начала оказания услуг)	
		3.выход на проектную мощность
	
		если планируется поэтапный выход на проектную мощность, опишите данные этапы в виде таблицы, если этапности нет, то укажите предполагаемую дату выхода на проектную мощность (выделите планируемый план производства, если он отличен от проектной мощности (например, создается запас мощности))	
	2018г.	2019г.	2020-2030гг.	Итого	
14	План создания постоянных рабочих мест, чел. в год					
15	План создания временных мест, чел. в год					
16.	Контактное лицо инициатора проекта	
	
		Ф.И.О., должность, телефон	

Наименование инфраструктурных мероприятий, необходимых для реализации инвестиционного проекта, представленного выше:  
-Краткое описание мероприятий;
-Сметная стоимость мероприятий;
-Сроки реализации мероприятий;
-Уровень готовности мероприятий (наличие ПСД, заключения госэкспертизы, разрешения на строительство на мероприятия, в случае отсутствия - указать сроки подготовки ПСД, получения госэкспертизы и разрешения на строительство);
-План финансирования инфраструктурных мероприятий (по каждому мероприятию):

Финансирование	2018г	2019г.	2020-2030гг.	Итого	
Всего, руб., в т.ч.:					
Федеральный бюджет					
Региональный бюджет					
Местный бюджет					
Частные инвестиции					

Количество создаваемых рабочих мест в ходе реализации  инвестиционного проекта
	2018г	2019г.	2020-2030гг.	Итого	
План создания постоянных рабочих мест, чел. в год					
План создания временных мест, чел. в год					

Требуемые к заявке материалы прилагаются. Достоверность сведений гарантирую.
Приложение: бизнес –план инвестиционного проекта   на ____л. прилагаю.

Руководитель

____________________/______________________/_______________________
             (дата)                                 (подпись)                                      (расшифровка подписи)

                                                 М.П.